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Pflegedokumentation in der außerklinischen Intensivpflege

Ein Arbeitsvorschlag aus der Praxis

Die Pflegedokumentation ist zentraler Bestandteil der Qualitätssicherung pflegerischer Arbeit und unverzichtbar. Sie wird gesetzlich gefordert, soll aber entbürokratisiert werden, d.h. die Pflegenden sollen nur Veränderungen der geplanten täglichen Pflege bzw. Veränderungen des Gesundheitszustandes des/r Klient_in erfassen. Um diesem Anspruch gerecht werden zu können, muss eine sehr genaue Beschreibung des Gesundheitszustandes, der Fähigkeiten und Wünsche des/r Klient_in und seines Umfeldes erfasst werden, aus der sich dann ein Tagesplan mit Pflegezielen erarbeiten lässt. Das Buch stellt ein erprobtes Dokumentationssystem vor, das viele Details der Pflegeplanung und -dokumentation in einem Ankreuzverfahren erfasst, Ausprägungen bestimmter pflegerelevanter Items beschreibt (z.B. Mobilität, (In)Kontinenz u.a.) und die Pflegenden anhält, konkret die Pflegeziele zu formulieren. Das hier vorgestellte Dokumentationssystem ist umfassend und hilft, auch die vom MDK geforderten Problemfelder sicher zu bearbeiten und adäquat in die Praxis umzusetzen. Es wird beim Überleitungsmanagement bzw. bei der Neuaufnahme eines/r Klient_in den „Ist-Zustand“ erfassen und in regelmässigen Überprüfungen (z.B. alle 3 Monate) die Zustandsbeschreibung leiten.
Das neuartige Konzept der Pflegedokumentation wurde bereits in der Praxis erprobt, mittlerweile weiterentwickelt und zur Diskussion gestellt.
Die Formulare der Pflegedokumentation gibt es zusätzlich zum Buch online als Downloadmaterial. So können Sie das benötigte Material selbst ausdrucken und kopieren.